入会申し込み

『福島原発刑事訴訟支援団』入会申込み

オンライン入会申し込みにご協力いただける方は以下のフォームに必要事項をご記入下さい。

  • このフォームから送信される内容は暗号化技術により保護されます。

    お名前 (必須) ※ 全角文字、例：鈴木　花子

    ふりがな (必須) ※ 全角ひらがな、例：すずき　はなこ

    年会費金額 (必須)
    ※ 年会費は１口￥1,000 以上でお願いいたします。何口でも結構です。
    ※ 年会費とカンパがある方は、合計金額をご入力ください。
    ※ 半角数字のみで金額をご指定ください。「円/¥」などはご省略ください。例：3000
    ※ すでに入会済みでメールアドレス登録の場合は金額欄に「0」をご記入ください。
    円

    本入会フォームをご送信いただきますと、年会費の振り込み口座が記載された自動返信メールが送信されます。内容をご確認のうえ、自動返信メールへ記載の郵便振替口座、または、ゆうちょ銀行までお振込みくださいますようお願い申し上げます。なお、誠に恐れ入りますが、振込手数料は会員様にてご負担ください。

    メールアドレス (必須) ※ 半角英数字

    メールアドレス確認再入力 (必須) ※ 半角英数字

    郵便番号 (必須) ※ 郵便番号から住所を検索して自動入力します。半角数字、例：100-1234

    都道府県 (必須) ※ 全角文字

    市区町村、番地 (必須) ※ 全角文字

    マンション名、部屋番号 ※ 全角文字

    電話番号 ※ 半角数字、例：000-0000-0000、「-」ハイフンで区切ってください。

    その他（応援メッセージ、連絡事項など）
    0（最大1000文字）

    メッセージを匿名で支援団ホームページに掲載してもよろしいでしょうか？
    可不可

    入力途中での誤送信を防ぐチェック項目です。チェックを入れてください。

    ご支援のお振込先はこちら

    郵便振替口座
    口座番号:02230-9-120291
    口座名:福島原発刑事訴訟支援団
    ゆうちょ銀行(他の銀行、金庫等からの振込)
    店名(店番):二二九(ニニキユウ)店 (229)
    預金種目:当座
    口座番号:0120291

    • 振込用紙にて納入される場合、ご住所・お名前を必ずご記入ください。
    • ゆうちょ銀行の普通口座（通帳）からお振込み（窓口・ＡＴＭ・ネットバンキング）をされる場合、その口座開設時のお名前・ご住所で通知されます。ご住所等に変更があった場合はその旨ご連絡ください。
    • ゆうちょ銀行以外の金融機関からお振込みされる場合、こちらには口座名義人のお名前がカタカナで通知されます。間違い登録を防ぐため、お手数ですがメール等で入金のご連絡をいただけると助かります。
    • 領収書が必要な場合はご連絡ください。メールの際は、件名を「領収書依頼」としてお送りください。

    福島原発刑事訴訟支援団
    〒963-4316　福島県田村市船引町芦沢字小倉140-1
    メール：info（アットマーク）shien-dan.org
    ※（アットマーク）を半角の「@」としてメール送信してください。