入会申し込み

『福島原発刑事訴訟支援団』入会申込み

オンライン入会申し込みにご協力いただける方は以下のフォームに必要事項をご記入下さい。

  • このフォームから送信される内容は暗号化技術により保護されます。

お名前 (必須) ※ 全角文字、例:鈴木 花子

ふりがな (必須) ※ 全角ひらがな、例:すずき はなこ

年会費金額 (必須)
※ 年会費は1口¥1,000 以上でお願いいたします。何口でも結構です。
※ 年会費とカンパがある方は、合計金額をご入力ください。
※ 半角数字のみで金額をご指定ください。「円/¥」などはご省略ください。例:3000
※ すでに入会済みでメールアドレス登録の場合は金額欄に「0」をご記入ください。

本入会フォームをご送信いただきますと、年会費の振り込み口座が記載された自動返信メールが送信されます。内容をご確認のうえ、自動返信メールへ記載の郵便振替口座、または、ゆうちょ銀行までお振込みくださいますようお願い申し上げます。なお、誠に恐れ入りますが、振込手数料は会員様にてご負担ください。

メールアドレス (必須) ※ 半角英数字

メールアドレス確認再入力 (必須) ※ 半角英数字

郵便番号 (必須) ※ 郵便番号から住所を検索して自動入力します。半角数字、例:100-1234

都道府県 (必須) ※ 全角文字

市区町村、番地 (必須) ※ 全角文字

マンション名、部屋番号 ※ 全角文字

電話番号 ※ 半角数字、例:000-0000-0000、「-」ハイフンで区切ってください。

その他(応援メッセージ、連絡事項など)
0(最大1000文字)

メッセージを匿名で支援団ホームページに掲載してもよろしいでしょうか?
不可

入力途中での誤送信を防ぐチェック項目です。入力内容を確認するためにチェックを入れてください。

会費のお支払い
郵便振替口座
口座番号:02230-9-120291
口座名:福島原発刑事訴訟支援団
ゆうちょ銀行(他の銀行、金庫等からの振込)
店名(店番):二二九(ニニキユウ)店 (229)
預金種目:当座
口座番号:0120291

  • 郵便振替用紙を用いずに口座から振込をされた場合には、お手数ですが、お名前、金額をメール(件名:入金連絡)で、ご連絡をお願いいたします。
  • 領収書の郵送が必要な場合は、メール(件名:領収書依頼)でお知らせ下さい。

福島原発刑事訴訟支援団
〒963-4316 福島県田村市船引町芦沢字小倉140-1
メール:info(アットマーク)shien-dan.org
※(アットマーク)を半角の「@」としてメール送信してください。